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病例
患者：女 年龄：30岁
既往史：多囊卵巢综合征，良性畸胎瘤
现状：自述月经不规则1年，婚后 1年未避孕不孕
无过敏史
诊断：多囊卵巢综合征，诱导排卵
医嘱：
1 来曲唑片(2.5mg*10片)
sig: 2.5mg 口服 每日一次 5天
多囊卵巢综合征简介
什么是多囊卵巢综合征？
多囊卵巢综合征(PCOS)是女性雄性激素过多、月经不规律和心血管代谢功能障碍的一个重要原因，PCOS的临床表现包括月经不规律、多毛、肥胖、胰岛素抵抗和无排卵性不孕。
多囊卵巢综合征诱导排卵治疗方案
适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的 PCOS 患者。用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。
1）氯米芬（CC）：强调为 PCOS 诱导排卵的传统一线用药，并强调单独 CC 用药建议不超过6个周期。
2）来曲唑（letrozole）：多个指南明确指出可作为 PCOS 诱导排卵的一线用药；并可用于CC抵抗或失败患者的治疗。从自然月经或撤退性出血的第 2～5 天开始，2.5 mg/d～7.5 mg/d，使用五天。
3）促性腺激素：常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度卵泡刺激素（FSH）和基因重组 FSH（rFSH）。促性腺激素可作为 CC 或来曲唑的配合用药，也可作为二线治疗，适用于 CC 抵抗和 (或) 失败的无排卵不孕患者。用药条件：具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院。
用法：
①联合来曲唑或 CC 使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；
②低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案。
处方审核分析
来曲唑诱导多囊卵巢综合征患者
排卵的原理
来曲唑的适应症：
A、对绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗，此类患者雌激素或孕激素受体阳性或受体状态不明。
B、 对已经接受他莫昔芬辅助治疗5年的、绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗，此类患者雌激素或孕激素受体阳性或受体状态不明。
C、 治疗绝经后、雌激素受体阳性孕激素受体阳性或受体状态不明的晚期乳腺癌患者，这些患者应为自然绝经或人工诱导绝经。
来曲唑是一种芳香酶抑制剂，分别阻断睾酮向雌二醇以及雄烯二酮向雌酮的转化(不像氯米芬会阻断雌激素的作用)，因此可减少对垂体的雌激素负反馈，进而增加了卵泡刺激素（FSH）输出。与CC不同，来曲唑似乎没有CC引起的对子宫内膜和宫颈黏液的不良反应。
（多囊卵巢综合征病理生理变化示意图如下）
引自«生殖内分泌学»
来曲唑用于诱导排卵的优势
来曲唑相比枸橼酸氯米芬的可能优势包括[1]：
A、活产率与排卵率都更高。
B、单卵泡发育发生率很高，这在理论上降低了多胎妊娠的风险。
C、由于没有外周雌激素受体阻滞，所以不会有对子宫内膜的直接抗雌激素的不良作用。
D、半衰期短(48小时，而枸橼酸氯米芬为2周)，提示致畸风险更低。
来曲唑的安全性
来曲唑属于妊娠用药X级，美国FDA未批准该药物用于诱导排卵。但迄今为止证据表明，来曲唑不会增加先天畸形的风险。国内外各大指南推荐来曲唑作为诱导排卵一线用药。
根据来曲唑的半衰期，若在早卵泡期给药，会在受精卵着床前被清除。尽管如此，该药也与所有诱导排卵的药物一样，医生必须在开始用药前确定患者未妊娠。我们建议在给予来曲唑前进行血液妊娠试验。
特别关注：来曲唑用于诱导排卵存在争议
目前国内外对于来曲唑用于诱导排卵存在争议：
A、根据《不明原因不孕症诊断与治疗中国专家共识2019》：不推荐不明原因不孕症（UI）患者单独口服卵巢刺激药物（如克罗米芬、阿那曲唑、来曲唑）治疗（2B），原因是对于UI患者，单独口服诱导排卵药物花费更多且不能提高活产率。相对于单独口服促排卵药物，该指南推荐的治疗方法是“诱导排卵联合宫腔内人工授精”。
B、根据2020 ASRM指南《不明原因不孕的夫妇循证治疗》：
①来曲唑结合人工受精作为不明原因不孕不育夫妇的另一种治疗方案。值得注意的是，来曲唑未被FDA批准用于治疗原因不明的不孕症，但被认为有效且耐受良好的一种选择。（证据强度：A;推荐强度：强）。
②不推荐使用来曲唑配合定时性交治疗原因不明的不孕症，因为它并不比保守治疗更有效。（证据强度：B；推荐强度：中等）。
③最后指南推荐原因不明的不孕不育夫妇先经过一个疗程（3或4周期）的口服药物治疗的促排卵联合宫腔内人工授精（OS-IUI）。
对经口服药物治疗的OS-IUI治疗失败的夫妇，IVF(体外受精)比经促性腺激素的OS-IUI治疗好。（证据强度：B；推荐强度：中等）。
C、2019年欧洲卵巢刺激用于IVF/ICSI指南：不推荐在疗效不佳患者的卵巢刺激方案中添加来曲唑（4C）。
值得注意：来曲唑用于诱导排卵目前属于超说明书用药，需通过医院的超说明书用药管理规定与程序。
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