吴晓安

熟悉核磁共振各序列上正常垂体及其周围重要结构的特点是基础，没有这个基础，就无法识别病变。

上图就是我这方面指示欠缺的例子。所以近期我对以下知识点进行了复习：①垂体的结构组成、毗邻结构。②垂体各个部分在影像学中的信号特点及其原理；③垂体及其毗邻结构在各个断层影像上的识别。

一、垂体及其毗邻结构术语

（一）垂体的结构组成

在解剖学上（anatomically），垂体是一个“二合一（two-in-one）”结构，由腺垂体和神经垂体组成，二者有不同的胚胎起源。

1. 腺垂体（adenohypophysis）

质较硬。与蝶鞍粘连较松容易分离。主要由腺细胞组成。腺垂体分为3部分：

• 前部（pars anterior）= 远侧部（pars distalis）= 腺部（pars glandularis）:是最大的部分，负责激素分泌；
• 中间部（pars intermedia）是一层薄薄的上皮层，将前后叶分开；
• 结节部（pars tuberalis）为垂体前部向上延伸包绕垂体柄（漏斗）[pituitary stalk (infundibulum)]下部前外侧面的部分。

2. 神经垂体（neurohypophysis）

质软，呈凝胶状。与蝶鞍粘连紧密。主要由下丘脑的轴突投射组成。神经垂体分为3部分：

• 后部（pars posterior）= 神经部（pars nervosa）= 后叶（posterior lobe）
• 漏斗干（infundibular stem）
• 正中隆起（median eminence）。

3. 漏斗（infundibulum）

• 同义词（synonym）: 垂体柄（pituitary stalk）
• 组成：漏斗干（infundibular stem）+ 结节部（pars tuberalis）。

（二）垂体周围的重要神经血管结构

1. superiorly

• 下丘脑。The pituitarygland projects from the inferior aspect of thehypothalamus.
• 鞍膈。The pituitarygland is covered by a dural fold (diaphragm sella).
• 内含视交叉的鞍上池（suprasellarcistern containing the optic chiasm.）

2. laterally

• 海绵窦。cavernoussinuses (a large, thin-walled venous plexus).
• 海绵窦内含颈内动脉，动眼、滑车、外展、眼和上颌神经。The cavernoussinuses contain the internal carotid artery and cranial nerves III,(oculomotor), IV (trochlear), V [trigeminal, branches V1 (ophthalmic) and V2(maxillary)], and VI (abducens).

3. anteriorly\inferiorly\posteriorly

• 蝶鞍（Sella turcica）
• 蝶窦（sphenoid sinus）
• 斜坡（clival）

二、垂体的MR信号特点

（一）MR平扫

1. 腺垂体等信号：

• T1WI上腺垂体与颞叶白质信号相似。

2. 神经垂体高信号：

• 目前公认，T1WI蝶鞍后部高信号代表了垂体后叶血管加压素的存储。
• 这个T1高信号标志着垂体后叶处于正常功能状态，中枢性尿崩症患者此高信号消失。
• 由于扫描技术问题或解剖学原因，比如鞍背富含脂肪或过厚。正常人的矢状位影像上可能看不到垂体后叶的高信号。

（二）MR增强扫描

血-脑脊液屏障和血供特性决定了垂体和垂体微腺瘤的增强特点。

1. 血-脑脊液屏障

• 正常垂体没有血-脑脊液屏障→增强早期即明显强化。
• 海绵窦内不存在血-脑脊液屏障→强化明显。

2. 血供

• 垂体微腺瘤大多为门脉供血，对比剂到达时间较晚，因此在增强早期垂体微腺瘤呈相对低信号，与正常垂体有明显区别。随着时间延长，微腺瘤强化逐渐明显，信号逐渐增高。
• 少数垂体微腺瘤为颈内动脉供血，动态增强早期就出现强化。
• 垂体大腺瘤（直径≥10mm，且直径＜3cm）和巨大腺瘤（直径≥3cm）血供丰富，早于正常垂体强化时相，呈不均质显著强化，受压垂体呈新月形强化。
• Rathke囊肿，无实质成分，不强化。

注：以上垂体的血-脑脊液屏障特点与垂体微腺瘤的血供特点，决定了在垂体动态增强扫描时，微腺瘤强化与正常垂体时相不同步，强化慢于正常垂体，且强化强度仅为正常垂体的70%-90%，在垂体微腺瘤的诊断中具有较强的特异性。

三、垂体检查的常用MR序列

（一）MRI基本序列（Basic MRISequences）

临床上所有垂体疾病都做的3个基本序列包括：

1. 矢状位SE-T1WI

• 矢状位自旋回波T1加权成像（sagittal spinecho T1 weighted images）
• 作用：①为后续的冠状位成像提供解剖学平面（anatomicalplane）定位像。②对评价病灶向鞍上侵犯情况、明确解剖学边界必不可少。

2. 冠状位FSE-T2WI

• 冠状位快速自旋回波T2加权成像（coronal fastspin-echo T2 weighted images）
• T2WI上由于脑脊液影响，观察垂体柄欠佳。

3. 冠状位SE-T1WI

• 冠状位自旋回波T1加权成像（coronal spinecho T1 weighted images）
• T1WI适合观察解剖结构，观察视交叉、垂体柄、垂体、海绵窦、蝶窦等关系非常好。
• 注意，在SE-T1WI上神经垂体表现为高信号，不要误以为是病变。

（二）增补序列（AdditionalSequences）

视临床需要，增加一些序列检查：

1. CE-T1WI

• 对比增强T1加权成像（contrast-enhancedT1 weighted images）
• 作用：①更好地显示或发现病变。②更好地显示肿瘤的内部结构（瘤内变性、坏死、囊变、出血等）。③帮助判断血-脑脊液屏障的完整性以及肿瘤的血供情况（有无、丰富与否）。因为脑肿瘤的强化程度与血-脑脊液屏障破坏直接相关，即使血供差的肿瘤只要血-脑脊液屏障破坏严重，强化就会非常明显，相反则无明显强化。④更好的显示肿瘤边界。

2. 轴位FS-T1WI

• 轴位脂肪抑制T1加权成像（axial fatsaturation T1 weighted images）
• 作用：①FS-T1WI是评价血管加压素存储的最佳序列，因此在探究尿崩症时高度推荐。②FS-T1WI在明确诊断鞍内Rathke囊肿方面也极为有用，即使时在伴发垂体微腺瘤的情况下。

3. DCE MRI

• 动态增强磁共振成像（Dynamiccontrast-enhanced magnetic resonance imaging）
• DCEMRI是诊断垂体微腺瘤的准确方法
• 垂体微腺瘤间接征象（仅具提示意义）：①垂体柄向对侧偏移；②垂体上缘饱满；③垂体高度增加超过8mm；④鞍底下陷。

4. 3DTOF MRA

（1）全称

• 三维时间飞跃法磁共振血管成像（3-dimensionaltime-of-flight magnetic resonance angiography）

（2）3D TOF MRA的作用

• 45%-55%的垂体腺瘤具有侵袭性，可侵犯硬脑膜、骨质及周围组织（海绵窦、蝶窦等），3D TOF MRA对于显示累计海绵窦的病变，尤其是诊断颈内动脉海绵窦段动脉瘤、颈内动脉虹吸段扩张、硬脑膜动静脉漏，或证实解剖变异。

四、垂体及其毗邻结构影像解剖

（一）垂体

1.成人垂体前叶

（1）垂体前叶上缘

由于蝶鞍的大小和垂体的大小关系，垂体上缘可表现为三种形态：

• 上缘平坦（plane）型
• 上缘凹陷（concave）型
• 上缘隆起（convex）型

（2）垂体前叶的大小和形态因年龄和性别而变化：

• 女性垂体高度大多高于男性。
• 2个月内婴儿垂体更圆更大，青春期垂体高度可生理学增高。
• 垂体高度：①12岁之前一般不超过6mm；②青春期女性垂体高度为8-10mm很常见；③男性垂体高于7mm时需引起注意。
• 老年人存在间质和血管轴位纤维化，可以导致空蝶鞍，大多不会对垂体功能造成大的影响。

（3）注射轧对比剂：

• 垂体前叶主要由门脉供血，动态成像上，前叶强化晚于后叶。
• 注射轧对比剂后20-30秒：垂体柄及垂体上部强化。
• 注射轧对比剂后40-60秒：垂体显著强化，之后信号缓慢下降。

2. 垂体柄

• 正常情况下：上粗下细。
• 若垂体柄呈管状可能提示异常。
• 轴位上测量垂体柄最大径约为3mm。
• 垂体柄并非总是竖直的，经常或多或少有些倾斜，所以垂体柄偏移不是诊断垂体微腺瘤的非常可靠征象。

3. 垂体后叶

（1）神经垂体高信号的可能机制：

• 与垂体细胞内的脂滴有关。
• 高信号为抗利尿（ADH）激素颗粒或ADH与后叶激素运载蛋白的复合物。
• 高信号为垂体后叶存在磷脂所致。

（2）神经垂体高信号的出现及形态特点：

• 垂体后叶在矢状位上的典型表现：①紧贴鞍背；②规则前凸；均匀高信号。但实际上，并不是这么典型。

• 鞍背富含脂肪容易导致矢状位看不到垂体后叶的高信号。
• 轴位层面近乎100%识别垂体后叶。
• 实际上，并不总能看到紧贴鞍背、规则前凸及均匀高信号的垂体后叶，而是经常看到垂体后叶信号不均匀、前缘不规则。这可能提示神经分泌颗粒的不规则分布。下图为我门诊见到的一位患者，断层上看到垂体后叶高信号明显不规则。

（二）垂体毗邻结构

1. 蝶鞍

• 正常前后径——7-16mm；
• 深度——7-14mm；
• 宽——9-19mm。
• 鞍底骨质厚度——60%超过1mm，厚者可达3mm。

2. 鞍膈开口

• 鞍膈口位于鞍膈中央，直径2-3mm，有的大至5mm。
• 鞍膈口有垂体柄通过。
• 右侧蛛网膜随鞍膈孔入鞍内，形成空泡蝶鞍。经蝶手术可能损破而导致脑脊液漏。
• 鞍内肿瘤可通过此孔向鞍上发展。

3. 视交叉

• 视交叉距离垂体鞍膈上方约10mm，与鞍膈之间形成视交叉池。
• 视交叉为扁平形态，宽约12mm、长约8mm、厚约4mm。
• 在第三脑室前下部，视交叉与水平面形成45°侵斜面。

• 视交叉之上——终板、前连合。
• 视交叉之后——垂体柄、灰结节、乳头体和动眼神经。
• 视交叉之下——鞍膈和垂体。
• 视神经丛视神经孔到视交叉约15mm长，视神经管长约5mm。
• 根据与垂体的关系将视交叉分三型：①正常型（79%）——视交叉在鞍膈中央的正上方；②前置型（12%）——视交叉位于鞍结节上方；③后置型（9%）——视交叉位于鞍背上方。

4. 蝶窦

• 蝶窦3-4岁时开始气化，一般至12岁时向后扩大，12-20岁时有的气化向前上至蝶骨平台、前床突，向后至鞍背、斜坡。
• 气化程度不同分全鞍型（86%）；鞍前型（11%）；甲壳型（3%）。
• 窦内分隔多为单发，28%无纵隔。

五、MRI读片

（一）在冠、矢、轴三种断面上认识垂体

1. 矢状位

• 正中矢状位断层：可见视交叉、垂体柄、腺垂体、神经垂体、蝶鞍、蝶窦的关系。特别是儿童，蝶窦气化未完成，MR上可清晰可见蝶鞍的界限。

2. 冠状位

3. 轴位

参考资料：

1、《Imaging of theBrain-Saunders (2012)》

2、《MRI of the PituitaryGland by Jean-François Bonneville, Fabrice Bonneville, Françoise Cattin, SoniaNagi》

3、《中枢神经系统肿瘤磁共振分类诊断》

4、《MRI of the PituitaryGland by Jean-François Bonneville, Fabrice Bonneville, Françoise Cattin, SoniaNagi》

5、《MRI Atlas of PituitaryPathology by Kevin M. Pantalone DO ECNU CCD, Stephen E. Jones PhD,Robert J. Weil, Amir H. Hamrahian》

6、《脑肿瘤MRI诊断进阶，高培毅主编》

7、《王忠诚神经外科学，第2版》