神经系统检查

1．浅反射：刺激不同部位的皮肤或粘膜引起的反射称为浅反射。临床上常见的反射有角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。

⑴角膜反射：嘱被检查者眼向内上注视。检查者用棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜，正常时该眼睑迅速闭合，成为角膜直接反射。反射弧为三叉神经眼支-桥脑-面神经核。

⑵腹壁反射：被检查者仰卧，双下肢屈曲并拢，放松腹部。用钝针或竹签由外向内轻划腹壁。反射作用为该侧腹肌收缩，脐孔略向刺激侧偏移。上中下腹壁反射中枢分为胸椎7-8、8-9、11-12节段。

⑶提睾反射：用钝针或竹签由下而上轻划股内侧皮肤，可引起同侧提睾肌收缩、睾丸上提。消失或减弱见于同侧锥体束或生殖股神经损害等。

2．深反射：指以叩击骨膜或肌腱的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射，因通过肌梭等深部感受器传入而得名。深反射检查的记录方式一般为：无反应（－）、迟钝或减弱（+）、正常（++）、亢进（+++）、阵挛（++++）。

⑴肱二头肌反射：检查者以左手托住被检查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二头肌肌腱上，以叩诊锤轻叩拇指甲背，正常反应为肱二头肌收缩，肘关节屈曲。反射弧中枢在颈髓5-6节段。

⑵肱二头肌反射：被检查者上肢放松、半屈下垂，检查者以左手托于肘窝外，用叩诊锤轻叩鹰嘴上方肱三头肌肌腱。正常反应为肱三头肌收缩、肘关节伸直。反射弧中枢在颈髓7-8节段。

⑶桡骨膜反射：检查者轻托被检查者前臂，使其腕关节放松、下垂，轻叩桡骨茎突。正常反应为前臂旋前、屈肘。反射弧中枢在颈髓5-8节段。

⑷膝关节：被检查者平卧位，检查者一手托起膝关节，使髋、膝关节屈曲呈135°左右（被检查者坐位时，一侧下肢髋、膝关节90°屈曲，对侧被检查下肢架于其上并自然悬垂），轻叩髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为股四头肌收缩，下肢伸展。反射弧中枢在腰髓2-4节段。

⑸跟腱反射：被检查者仰卧位，下肢外旋外展位，髋、膝关节屈曲，检查者一手推压足掌使踝关节过伸，轻叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1-2节段。

3．病理反射：指上运动神经元尤其是锥体束受损时，高级中枢对脑干和延髓的抑制功能减弱，低级中枢功能过度释放而出现的异常反射。

⑴上肢病理反射

①霍夫曼征：检查者左手持被检查者腕关节上方，右手以中示指夹持被检查者中指，稍向上提，使被检查者腕部轻度过伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速弹刮被检查者中指甲背。阳性反应为除中指以外的其余四指轻微掌屈，多见于颈髓病变。

②握持反射：用手指轻抚被检查者手掌或指掌面，阳性反应为不自主地握住检查者的手指。多见于对侧运动前区病变。

⑵下肢病变反应

①Babinski征：取位与检查跖反射一样，用竹签或钝针沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾根部并转向内侧，阳性反应为拇指背伸，余趾呈扇形展开。

②Chaddock征：用竹签或钝针在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。

③Oppenheim：检查者用拇指及示指沿着被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。

④Gordon：检查时用手以一定力度捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。

⑤Gonda：将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松，阳性表现同Babinski征。

以上5种体征临床意义相同，以Babinski征价值最大。

4．脑膜刺激征：是脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等病。

⑴颈项强直：被检查者仰卧位，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手按于其胸前做屈颈动作。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈项强直。

⑵Kernig征：被检查者仰卧，一侧髋关节屈呈直角后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检查者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。

⑶Brudzinski：被检查者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检查者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

5．直腿抬高试验：被检查者仰卧位，双下肢伸直。检查者将被检查者伸直的下肢在髋关节处屈曲，又称Lasegue征。正常人下肢可抬高70°以上，如不到30°即出现由上而下的疼痛，即为阳性，见于神经根受刺激，如坐骨神经痛等。

6．指鼻试验：嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快、先睁眼后闭眼，反复作动作。正常人动作准确，共济失调患者指鼻动作经常失误。如睁眼无困难，闭目则不能完成，为感觉性共济失调；睁眼、闭眼皆有困难者为小脑性共济失调。

7．心跳、呼吸骤停的诊断要点：

①意识突然丧失呈深昏迷状态：病人无任何明显的发病因素，或平常有心脏病病史，突然出现意识丧失，对各种刺激无反应。

②大动脉搏动消失：主要指颈动脉、股动脉的搏动，不能以桡动脉的情况诊断。

③呼吸停止或呈抽搐样呼吸：通过观察胸部的起伏、听呼吸的声音来判断呼吸的情况。

8．浮髌试验

1．膝关节变形：膝关节炎症可致关节肿胀及热痛、并影响运动。多见于风湿性关节炎发作期。关节腔有液体积聚时，称关节腔积液，视诊可见关节周围明显肿胀，触诊时有浮动感并可出现浮髌现象。其检查方法为：用一手的拇指和其余手指分别固定在肿胀的关节上方两侧，另一手拇指和其余手指分别固定在肿胀关节的下方两侧，使关节腔内液体不致由于向周围流动而影响浮力。然后用一手食指将髌骨连续向后方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松开时有髌骨浮起感，即为浮髌现象阳性。

9．心跳骤焦的安全时限

CPCR的成功与否主要取决于复苏开始的时间。确切的心跳骤停的安全复苏时限尚难确定。在常温下心脏停止活动3秒，患者出现头晕，10-20秒出现晕厥，40秒发生惊厥，30-45秒瞳孔散大，60秒呼吸停止，大小便失禁；4-6分钟后脑细胞即出现不可逆性损害，10分钟后脑细胞死亡。一般而言，5-8分钟被认为是复苏安全时限。

10．心跳骤停的诊断

准确及时地作出诊断是复苏成功的关键。要求尽可能在30秒内确定诊断。正在接受心电图或直接测动脉血压者，其心跳骤停可即刻发现。但在大多数情况下，须凭借以下征象确定：

1．意识突然消失，呼之不应（在全身麻醉下无法查觉）。

2．大动脉搏动消失，颈动脉或股动脉搏动摸不到，血压测不到，心音听不到。

3．自主呼吸在挣扎一两次后停止，但在全身麻醉过程中应用骨骼肌松弛药后无挣扎表现。

4．组织缺氧后会出现瞳孔散大，对光反射消失，可作为间接判断心跳骤停的指征。在听不到心音或测不到血压时特别有参考价值。须注意瞳孔变化受多种因素的影响，如用过散瞳药（阿托品或东莨菪碱）或缩瞳药（吗啡类、氯丙嗪）者，以及老年人，其瞳孔大小并不能准确反映脑缺氧状态。

5．突然出现皮肤、粘膜苍白，手术视野血色变暗发紫，应高度警惕心脏停搏。