神经系统检查方法(高级神经系统检查)


神经系统检查

1.浅反射:刺激不同部位的皮肤或粘膜引起的反射称为浅反射。临床上常见的反射有角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。

⑴角膜反射:嘱被检查者眼向内上注视。检查者用棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜,正常时该眼睑迅速闭合,成为角膜直接反射。反射弧为三叉神经眼支-桥脑-面神经核。

⑵腹壁反射:被检查者仰卧,双下肢屈曲并拢,放松腹部。用钝针或竹签由外向内轻划腹壁。反射作用为该侧腹肌收缩,脐孔略向刺激侧偏移。上中下腹壁反射中枢分为胸椎7-8、8-9、11-12节段。

⑶提睾反射:用钝针或竹签由下而上轻划股内侧皮肤,可引起同侧提睾肌收缩、睾丸上提。消失或减弱见于同侧锥体束或生殖股神经损害等。

2.深反射:指以叩击骨膜或肌腱的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射,因通过肌梭等深部感受器传入而得名。深反射检查的记录方式一般为:无反应(-)、迟钝或减弱(+)、正常(++)、亢进(+++)、阵挛(++++)。

⑴肱二头肌反射:检查者以左手托住被检查者放松后屈曲的肘部,并以拇指置于肱二头肌肌腱上,以叩诊锤轻叩拇指甲背,正常反应为肱二头肌收缩,肘关节屈曲。反射弧中枢在颈髓5-6节段。

⑵肱二头肌反射:被检查者上肢放松、半屈下垂,检查者以左手托于肘窝外,用叩诊锤轻叩鹰嘴上方肱三头肌肌腱。正常反应为肱三头肌收缩、肘关节伸直。反射弧中枢在颈髓7-8节段。

⑶桡骨膜反射:检查者轻托被检查者前臂,使其腕关节放松、下垂,轻叩桡骨茎突。正常反应为前臂旋前、屈肘。反射弧中枢在颈髓5-8节段。

⑷膝关节:被检查者平卧位,检查者一手托起膝关节,使髋、膝关节屈曲呈135°左右(被检查者坐位时,一侧下肢髋、膝关节90°屈曲,对侧被检查下肢架于其上并自然悬垂),轻叩髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为股四头肌收缩,下肢伸展。反射弧中枢在腰髓2-4节段。

⑸跟腱反射:被检查者仰卧位,下肢外旋外展位,髋、膝关节屈曲,检查者一手推压足掌使踝关节过伸,轻叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1-2节段。

3.病理反射:指上运动神经元尤其是锥体束受损时,高级中枢对脑干和延髓的抑制功能减弱,低级中枢功能过度释放而出现的异常反射。

⑴上肢病理反射

①霍夫曼征:检查者左手持被检查者腕关节上方,右手以中示指夹持被检查者中指,稍向上提,使被检查者腕部轻度过伸、掌指放松微屈,然后以右拇指迅速弹刮被检查者中指甲背。阳性反应为除中指以外的其余四指轻微掌屈,多见于颈髓病变。

②握持反射:用手指轻抚被检查者手掌或指掌面,阳性反应为不自主地握住检查者的手指。多见于对侧运动前区病变。

⑵下肢病变反应

①Babinski征:取位与检查跖反射一样,用竹签或钝针沿患者足底外侧缘,由后向前至小趾根部并转向内侧,阳性反应为拇指背伸,余趾呈扇形展开。

②Chaddock征:用竹签或钝针在外踝下方足背外缘,由后向前划至趾跖关节处,阳性表现同Babinski征。

③Oppenheim:检查者用拇指及示指沿着被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压,阳性表现同Babinski征。

④Gordon:检查时用手以一定力度捏压腓肠肌,阳性表现同Babinski征。

⑤Gonda:将手置于被检查者足外侧两趾背面,向跖面按压后突然放松,阳性表现同Babinski征。

以上5种体征临床意义相同,以Babinski征价值最大。

4.脑膜刺激征:是脑膜受激惹的体征,见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等病。

⑴颈项强直:被检查者仰卧位,颈部放松,检查者左手托被检查者枕部,右手按于其胸前做屈颈动作。被动屈颈时如抵抗力增强,即为颈部阻力增强或颈项强直。

⑵Kernig征:被检查者仰卧,一侧髋关节屈呈直角后,膝关节也在近乎直角状态时,检查者将被检查者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛,则为阳性。

⑶Brudzinski:被检查者仰卧,下肢伸直,检查者一手托起被检查者枕部,另一手按于其胸前。当头部前屈时,双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

5.直腿抬高试验:被检查者仰卧位,双下肢伸直。检查者将被检查者伸直的下肢在髋关节处屈曲,又称Lasegue征。正常人下肢可抬高70°以上,如不到30°即出现由上而下的疼痛,即为阳性,见于神经根受刺激,如坐骨神经痛等。

6.指鼻试验:嘱病人将前臂外旋、伸直,以示指触自己的鼻尖,先慢后快、先睁眼后闭眼,反复作动作。正常人动作准确,共济失调患者指鼻动作经常失误。如睁眼无困难,闭目则不能完成,为感觉性共济失调;睁眼、闭眼皆有困难者为小脑性共济失调。

7.心跳、呼吸骤停的诊断要点:

①意识突然丧失呈深昏迷状态:病人无任何明显的发病因素,或平常有心脏病病史,突然出现意识丧失,对各种刺激无反应。

②大动脉搏动消失:主要指颈动脉、股动脉的搏动,不能以桡动脉的情况诊断。

③呼吸停止或呈抽搐样呼吸:通过观察胸部的起伏、听呼吸的声音来判断呼吸的情况。

8.浮髌试验

1.膝关节变形:膝关节炎症可致关节肿胀及热痛、并影响运动。多见于风湿性关节炎发作期。关节腔有液体积聚时,称关节腔积液,视诊可见关节周围明显肿胀,触诊时有浮动感并可出现浮髌现象。其检查方法为:用一手的拇指和其余手指分别固定在肿胀的关节上方两侧,另一手拇指和其余手指分别固定在肿胀关节的下方两侧,使关节腔内液体不致由于向周围流动而影响浮力。然后用一手食指将髌骨连续向后方按压数次,压下时有髌骨与关节面的碰触感,松开时有髌骨浮起感,即为浮髌现象阳性。

9.心跳骤焦的安全时限

CPCR的成功与否主要取决于复苏开始的时间。确切的心跳骤停的安全复苏时限尚难确定。在常温下心脏停止活动3秒,患者出现头晕,10-20秒出现晕厥,40秒发生惊厥,30-45秒瞳孔散大,60秒呼吸停止,大小便失禁;4-6分钟后脑细胞即出现不可逆性损害,10分钟后脑细胞死亡。一般而言,5-8分钟被认为是复苏安全时限。

10.心跳骤停的诊断

准确及时地作出诊断是复苏成功的关键。要求尽可能在30秒内确定诊断。正在接受心电图或直接测动脉血压者,其心跳骤停可即刻发现。但在大多数情况下,须凭借以下征象确定:

1.意识突然消失,呼之不应(在全身麻醉下无法查觉)。

2.大动脉搏动消失,颈动脉或股动脉搏动摸不到,血压测不到,心音听不到。

3.自主呼吸在挣扎一两次后停止,但在全身麻醉过程中应用骨骼肌松弛药后无挣扎表现。

4.组织缺氧后会出现瞳孔散大,对光反射消失,可作为间接判断心跳骤停的指征。在听不到心音或测不到血压时特别有参考价值。须注意瞳孔变化受多种因素的影响,如用过散瞳药(阿托品或东莨菪碱)或缩瞳药(吗啡类、氯丙嗪)者,以及老年人,其瞳孔大小并不能准确反映脑缺氧状态。

5.突然出现皮肤、粘膜苍白,手术视野血色变暗发紫,应高度警惕心脏停搏。


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