张艳茹，解放军306医院，护理部

随着护理学科的边界向纵深扩展，护理学科的知识、技术向更先进、复杂、高级化程度发展；世界护理进入了一个快速专业化和专科化发展的阶段，迫切需要获得更高的教育准备、更专门的实践范畴、更独立地行使职能的高级护士优秀群体的形成。1960年，美国开始兴起了高级护理实践（advancednursingpractice）活动，1995年其首次正式授予护士执业护士（nurse

practitioners，NP）的称号，继之英国、澳大利亚、加拿大等发达国家也兴起了高级护理实践的活动，中国的台湾和香港于本世纪开始加入到这股护理职业发展的热潮中。

高级护理实践的概念最早由Calkin提出，即高级护理实践是对人们存在或潜在健康问题进行有意的诊断和治疗。最早的高级护理实践活动可追溯至20世纪60年代，第一批执业护士为解决可罗拉多州偏远地区儿童的初级医疗卫生服务开始了早期实践。同时，美国各大护理学院的培养执业护士项目相继蓬勃发展，其专业化也迅速发展到各个专业领域，如妇女健康、成人、急重症、儿科、家庭社区等方面。随着高级护理实践的兴起，在各个领域相继出现高级实践护士（advancedpracticenurse，APN）。国际护理协会定义APN为一名注册护士，拥有深厚专业知识、复杂的决策能力及扩展临床实务的能力。美国护士协会对APN描述为具有研究生学历，能对受照顾者进行全面的评估，显示高度的自主，拥有专家型知识及技巧，能诊断和处理个人、家庭及社区对存在的或潜在的健康问题的复杂反应；能针对急性或慢性健康问题做出临床决策，促进安康；并在临床实践中结合教育、科研、管理、领导和咨询，与其他对健康环境有影响的人（包括护理同行、医生、其他医疗专业人员）建立团队共事关系的护士。不同国家因社会背景、社会环境、社会条件和需求的不同，APN角色的先后发展顺序及工作重点也各异，现阶段APN常被认为是5种角色的集合，即执业护士（NursePractitioner，NP）、专科护士（ClinicalNurseSpecialist，CNS）、麻醉护士（
CertifiedRegisteredNurseAnesthetist，CRNA）、助产士（Certified Nurse-midwives，CNM）、高级个案管理实践护士（
AdvancedPracticeNurseCaseManagers，APNCM）。还有药物临床试验(GCP)护士，是指观察人体进行药物试验的一系列性研究,以证实或发现试验药物的作用、不良反应并了解其在体内代谢情况等,专职研究护士全程参与其中,起着重要的协调和管理作用,以保证临床试验的顺利进行。

1877年产生了第一个护士麻醉师角色，在宾夕法尼亚州芬森特地区的医院。当时的宗教修女们是麻醉护理发展的主要参与者，她们成立了一些医院，负责进行护理改革，护士在外科手术中以麻醉师的身份充当助手。第一个引起人们注意的是圣玛丽医院，即后来的梅约诊所，有两名护士担当这样的角色。梅约诊所的护士麻醉师模式引起了全美国乃至全世界的关注，其中一名护士Magaw的经验、专业知识以及所进行的研究被认为对当代麻醉实践有重要影响。

关于临床护理专家（CNS）最早是什么时候出现的，还存在着争议。1997年Dunn认为这一概念是二战后护理教育者提出来的。当时，新技术的使用急剧增加，卫生保健系统也变得越来越复杂，对患者的护理处于一种不完整、不连续的状态。护理教育者们希望护理的专长能保持在病床边（临床一线护理），并培养一些愿意选择临床事业，坚持直接护理患者的护士能手，因此提出临床护理专家（CNS）这一概念。

20世纪60年代美国的医生严重短缺，加上本科教育的发展，都促使了临床护理的专业化发展。

20世纪60年代中期出现了护士执业者（nurse practitioner）。这种角色的产生，最初是由于在偏远地区医生的服务没有覆盖到一些儿科患者，为了满足这些患者的需要，科罗拉多大学与一名有经验的儿童护士，另外还有一名医生共同提出要发展这种角色。很快，护士执业者在美国的很多地方被采用，大学里也大力发展硕士水平的培养方案。随后在成人急救护理、学校、成人基础护理、公共卫生部门以及急救医院情景中发展了许多类似角色。

20世纪70年代，已经有了硕士水平的教育方案，为不同实践情景和专业领域培养临床护理专家。这一时期在名称的使用上比较混乱，如有护士临床治疗师（nurse clinician）、护理专家（nursing specialist）、专家治疗师（expert clinician）、临床护士科学家（clinical nurse scientist）以及临床护理专家等各种各样的称谓。

20世纪80年代中期以后这种混乱得以解决。美国护士协会规定了护理的专业领域，各州的护士协会进一步澄清了CNS的称谓和必须具备的条件和能力。

目前，护士执业者是美国高级实践护士中数量最多的群体（占44.9%）,其中7.5%的高级实践护士既是护士执业者,又是临床护理专家。

加拿大高级实践护士的发展：加拿大的高级护理实践角色与美国类似，包括临床护理专家（CNS）和护士执业者（NP）。

20世纪60年代末期，加拿大的一些护理和医疗机构曾对护士执业者（NP）角色比较支持，但由于没有专业团体持续一致的支持，也没有促成政策和法律上的变化，这种角色只是在少数地方有零星的报道，医生、护士及其它卫生保健专业人员对其角色和实践范围有不同的理解，加上5个州之间法律条文、执照和教育要求各不相同，使这种角色发展显得比较混乱，各方面的分歧比较大。

20世纪80年代末，对这种角色的兴趣重新出现。护士实践者计划网络（APPN）提议在一级卫生保健（primary health care）中建立护士执业者（NP）角色的全国性框架。加拿大政府也投资一个大的国家性项目，来研究护士执业者（NP）角色，并开始了国家性一级卫生保健领域的护士执业者考试。

在加拿大，高级护理实践角色除在急性护理情景中有一定的新发展外，仍然主要集中在农村地区。

澳大利亚高级实践护士的发展：澳大利亚的高级护理实践角色与美国有很大的不同。

1986年，澳大利亚的新南威尔士引入了一种新的临床事业结构，其形式是国家工业基金。为了应对一些急症医院护理人员短缺，护理的职位和工资由工业仲裁决定。这种临床事业结构使在临床一线工作的护士能够得到与传统上的管理和教育相关职位相同的工资和地位。工业基金惠及3种护理职位，包括临床护理专家（CNS）、临床护士顾问（clinical nurse consultant,CNC）和护理单元经理人（nursing unit manager）。护理单元经理人负责管理病房或单元，CNS和CNC负责临床业务。CNS和CNC虽然被看作是高级护理实践角色，但授予这种称谓的要求与美国和爱尔兰等地有显着不同。指定的CNS大多数没有接受正式的本科后教育，一般在经验的基础上获得了由医院继续教育部门授予的注册后专业证书。相比之下，CNC年龄更大，有5年以上的临床经验和特定领域的注册后资格，他们担当一定的机构性责任，如内部和外部咨询、参与研究、参与质量保证与评价、代理管理职务（护理单元经理人不在时）、在专业领域内提供比较全面复杂的建议等。

澳大利亚的护士实践者（NP）相对出现比较晚一些，1990年新南威尔士开始探讨与护士执业者（NP）角色有关的问题。1998年有了法律上的变化。2001年首次授予两名护士实践者（NP）称谓。最近几年里，政府对护士实践者教育方案进行投资，在一定程度上促进了其发展。

英国高级实践护士的发展：20世纪80年代，英国高级护理实践角色开始有少量的出现，同样由于名称混淆、教育水平要求和酬劳界定不清，一直发展比较缓慢。20世纪90年代中期以后，高级护理实践角色发展比较快，但在许多方面还没有达成一致。欧洲其它一些国家如德国、瑞典、希腊、荷兰、法国，高级护理实践角色处于不同的发展水平，有些开始起步，有些正处于计划或考虑之中。

我国内地高级实践护士的发展：我国内地CNS的培养和资格认证尚处于起步阶段。护理领域高学历人才较之发达国 家严重不足，此现状虽极大阻碍CNS培养体制的形成和培养模式的发展。

2001年由中山大学护理学院、香港大学专业进修学院和香港造瘘治疗师学会联合开办了中国内地第一所专科护士学校--造口治疗师学校，招收具有注册护士资格的、有相关专科实践经验的临床护士，课程设置包括造口护理、伤口护理、大小便失禁护理及专业发展等方面的理论知识和临床技能，学员结业后获得世界造口治疗师协会认可的造口治疗师执业资格证书。

2002年中华护理学会、香港危重病护理学会、协和医科大学护理学院联合举办“危重病护理文凭课程”培养ICU的CNS。在北京、上海、江苏、广东等地已进行糖尿病、老年、感染控制的CNS培训和认证。

但由于社会各阶层甚至于医院都对专科护士的认识不够深刻和了解, 不能明确专科护士的工作职责。一些研究也提示专科护士与护士长角色重叠, 使其过多地陷于行政事务或教学工作而失去了护理研究的功能。

面对着我国护理队伍的低年资、低学历、低职称,且不同专业技术级别的工 作内容不明确的主要现状, 培养专科、专病高层次护理人才,建立一支具有较高 专科护理水平及较强的教学、科研、管理能力的专科护士队伍是加速我国护理专 业化进程、缩小与国际先进护理水平差距的一项迫切任务。国家卫生部在 2005 年《中国护理事业发展纲要(2005-2010 年)》明确要求：近5年重点发展的专科为重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤护理等专科护理领域，并 要分步骤在重点临床专科护理领域开展专业护士培训。由此可见，我国目前已经开始重视专科护理的发展和专科护士的培养。鉴于我国CNS的现状和护理学科发展的要求, 我国CNS在临床中所执行的角色将进一步向着专业化、现实性、适用性、独立性、职业化和标准化方向发展。

香港目前将CNS译为“专科护士”，1991年在香港医院管理局的规划下。成立了13个护理专家组，且制订了21个专科护士的培训课程和工作标准。

台湾，CNS的培养和资格认证始于2001年，由各个医院自行开展专科护士的培训，由护理学会组织认证。现台湾的专科护士培训和认证体系已涉及癌症、内外科ICU(重症监护室)、麻醉、气喘病、糖尿病、高血压、高血脂等7个专科领域。ANA(1986) 确定 CNS 的四个主要角色分别为临床专家、顾问、教育者和研究者。

APN与中国专科护士的区别